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申請書一覧

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1.健康保険証について | 2.保険料について | 3.保険給付について | 4.医療費について | 5.退職後の加入手続きについて | 6.介護保険について | 7.保健福祉について | 8.保養所について |

1.健康保険証について

No. 提出書類 Word pdf 最終更新日
1 健康保険被扶養者(異動)届 2013年4月 1日
2 健康保険被扶養者認定伺 2013年4月 1日
3 誓約書(富士通健康保険組合指定フォーマット) 2013年4月 1日
4 別居者の扶養に関する誓約書 2013年4月 1日
5 被扶養者住所変更届 2013年4月 1日
6 氏名変更届 2013年3月28日
7 被保険者証滅失・き損再交付申請書 2013年4月 5日
8 証明書発行願 2013年4月 1日

2.保険料について

No. 提出書類 Word pdf 最終更新日
1 育児休業等取得者申出書 2007年10月 1日
2 育児休業等取得者終了届 2007年10月 1日
3 育児休業等終了時報酬月額変更届 2007年10月 1日
4 産前産後休業取得者申出書 2014年4月18日
5 産前産後休業取得者変更(終了)申出書 2014年4月18日

3.保険給付について

No. 提出書類 Word pdf 最終更新日
1 傷病手当金・(延長)傷病手当付加金請求書 2013年4月 1日
2 出産手当金・出産手当金付加金請求書 2013年4月 1日
3 被保険者・家族出産育児一時金請求書 2013年4月 1日
4 被保険者・家族療養費支給申請書 2013年7月 1日
5 被保険者・家族療養費支給申請書(海外療養費) 2010年11月11日
6 診療内容明細書(海外療養費用) 2010年11月10日
7 診療内容明細書[歯科](海外療養費用) - 2010年11月10日
8 被保険者・家族移送承認申請書、移送費請求書 2005年1月28日
9 埋葬料(費)・埋葬料付加金・家族埋葬料請求書 2011年4月 1日
10 出産費資金貸付申込書・出産費資金貸付借用証 2006年10月 1日
11 療養・日常生活状況等報告書(退職者用) 2012年4月27日

4.医療費について

No. 提出書類 Word pdf 最終更新日
1 健康保険 限度額適用認定証申請書 2013年4月 1日
2 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 2006年10月 1日
3 院外処方薬剤費支給申請書 2013年4月25日
4 自治体医療費助成制度 受給資格取得届 2009年1月21日
5 自治体医療費助成制度 変更・終了届 2009年1月21日
6 保険給付金支給申請書(自治体医療費助成制度 受給者 用) 2009年6月21日
7 高額介護合算療養費支給申請書 2007年6月15日
8 高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書 2009年11月30日
9 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 2008年3月14日
10 健康保険限度額適用・標準負担額差額支給申請書 2011年6月27日
11 自然災害による健康保険一部負担金等還付申請書 2006年4月 1日
12 健康保険一部負担金等免除申請書 2011年5月25日

第三者行為関連

No. 提出書類 Word pdf 最終更新日
1 第三者行為事故における手続きフロー - 2010年11月 1日
2 誓約書 2006年6月10日
3 交通事故等による「傷病届」 2006年2月13日

5.退職後の加入手続きについて

No. 提出書類 Word pdf 最終更新日
1 任意継続被保険者資格取得申請書 2014年4月 1日
2 特退資格取得申請書 2014年4月 1日
3 預金口座振替依頼書(任意継続・特例退職共通) - 2014年4月 1日
4 年金受給権資格証明書 2014年4月 1日

6.介護保険について

No. 提出書類 Word pdf 最終更新日
1 介護保険適用除外開始(終了)届 2008年4月 1日
2 介護保険適用除外施設一覧(1/2) - 2009年3月25日
3 介護保険適用除外施設一覧(2/2) - 2002年2月 4日

7.保健福祉について

運動施設利用

No. 提出書類 Word pdf 最終更新日
1 厚木総合グラウンド利用申込書 2014年3月 7日
2 長野総合グラウンド利用申込書 2013年5月14日

脳ドック・肺ドック・内臓脂肪検診(従業員)

No. 提出書類 Word pdf 最終更新日
3 【2013年度受診】脳ドック 費用補助金請求書 2013年4月 1日
4 【2013年度受診】肺ドック 費用補助金請求書 2013年4月 1日
5 【2013年度受診】内臓脂肪検診 費用補助金請求書 2013年4月 1日
6 【2014年度受診】脳ドック 費用補助金請求書 2014年4月 1日
7 【2014年度受診】肺ドック 費用補助金請求書 2014年4月 1日
8 【2014年度受診】内臓脂肪検診 費用補助金請求書 2014年4月 1日

契約健診機関【健診依頼書】

No. 提出書類 Word pdf 最終更新日
9 被保険者婦人科健診 依頼書 2014年4月 1日
10 特退者健診 依頼書 2014年4月 1日
11 任継者健診 依頼書 2014年4月 1日
12 配偶者健診 依頼書 2014年4月 1日
13 家族健診 依頼書 2014年4月 1日

契約健診機関以外【健診費用の補助金請求書】

No. 提出書類 Word pdf 最終更新日
14 【2013年度受診】被保険者婦人科健診 費用補助金請求書 2013年4月 1日
15 【2013年度受診】特退者健診/任継者健診 費用補助金請求書・問診票 2013年4月 1日
16 【2013年度受診】配偶者健診 費用補助金請求書・問診票 2013年4月 1日
17 【2013年度受診】家族健診 費用補助請求書・問診票 2013年4月 1日
18 【2014年度受診】被保険者婦人科健診 費用補助金請求書 2014年4月 1日
19 【2014年度受診】特退者健診/任継者健診 費用補助金請求書・問診票 2014年4月 1日
20 【2014年度受診】配偶者健診 費用補助金請求書・問診票 2014年4月 1日
21 【2014年度受診】家族健診 費用補助請求書・問診票 2014年4月 1日

富士通クリニック【特例退職被保険者健康診断申込書】

No. 提出書類 Word pdf 最終更新日
22 富士通クリニック【特例退職被保険者健康診断申込書】 - 2014年4月 1日

特定健康診査受診券申請書

No. 提出書類 Word pdf 最終更新日
23 特定健康診査受診券申請書 2014年4月 1日

インフルエンザワクチン費用補助請求書

No. 提出書類 Word pdf 最終更新日
24 【2013年度接種】海外勤務者および海外勤務予定者 2012年8月28日

8.保養所について

契約保養所関連

No. 提出書類 Word pdf 最終更新日
1 リゾート系プリンスホテル 利用申込書 2012年6月19日
2 契約保養所(リゾート系プリンスホテル除く) 利用申込書 2012年6月19日

直営保養所関連

No. 提出書類 Word pdf 最終更新日
3 保養所研修利用依頼書 2013年10月 8日

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