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申請書一覧

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1.健康保険証について | 2.保険料について | 3.保険給付について | 4.医療費について | 5.退職後の加入手続きについて | 6.介護保険について | 7.保健福祉について | 8.保養所について |

1.健康保険証について

No. 提出書類 Word pdf 最終更新日
1 健康保険被扶養者(異動)届 2015年6月10日
2 健康保険被扶養者認定伺 2013年4月 1日
3 誓約書(富士通健康保険組合指定フォーマット) 2013年4月 1日
4 今後も送金を続ける誓約書 2013年4月 1日
5 被扶養者住所変更届 2013年4月 1日
6 氏名変更届 2013年3月28日
7 被保険者証滅失・き損再交付申請書 2013年4月 5日
8 証明書発行願 2013年4月 1日

2.保険料について

No. 提出書類 Word pdf 最終更新日
1 育児休業等取得者申出書 2007年10月 1日
2 育児休業等取得者終了届 2007年10月 1日
3 育児休業等終了時報酬月額変更届 2007年10月 1日
4 産前産後休業取得者申出書 2014年4月18日
5 産前産後休業取得者変更(終了)申出書 2014年4月18日

3.保険給付について

No. 提出書類 Word pdf 最終更新日
1 傷病手当金・(延長)傷病手当付加金請求書 2013年4月 1日
2 出産手当金・出産手当金付加金請求書 2013年4月 1日
3 被保険者・家族出産育児一時金請求書 2015年1月 9日
4 被保険者・家族療養費支給申請書 2013年7月 1日
5 被保険者・家族療養費支給申請書(海外療養費) 2010年11月11日
6 診療内容明細書(海外療養費用) 2010年11月10日
7 診療内容明細書[歯科](海外療養費用) - 2010年11月10日
8 被保険者・家族移送承認申請書、移送費請求書 2005年1月28日
9 埋葬料(費)・埋葬料付加金・家族埋葬料請求書 2011年4月 1日
10 出産費資金貸付申込書・出産費資金貸付借用証 2006年10月 1日
11 療養・日常生活状況等報告書(退職者用) 2014年8月29日

4.医療費について

No. 提出書類 Word pdf 最終更新日
1 健康保険 限度額適用認定証申請書 2015年1月 5日
2 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 2006年10月 1日
3 院外処方薬剤費支給申請書 2013年4月25日
4 自治体医療費助成制度 受給資格取得届 2014年11月 1日
5 自治体医療費助成制度 変更・終了届 2014年11月 1日
6 保険給付金支給申請書(自治体医療費助成制度 受給者 用) 2009年6月21日
7 高額介護合算療養費支給申請書 2007年6月15日
8 高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書 2009年11月30日
9 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 2008年3月14日
10 健康保険限度額適用・標準負担額差額支給申請書 2011年6月27日
11 自然災害による健康保険一部負担金等還付申請書 2006年4月 1日
12 健康保険一部負担金等免除申請書 2011年5月25日

第三者行為関連

No. 提出書類 Word pdf 最終更新日
1 第三者行為事故における手続きフロー - 2010年11月 1日
2 誓約書 2006年6月10日
3 交通事故等による「傷病届」 2006年2月13日

5.退職後の加入手続きについて

No. 提出書類 Word pdf 最終更新日
1 任意継続被保険者資格取得申請書 2015年3月31日
2 特退資格取得申請書 2015年3月31日
3 預金口座振替依頼書(任意継続・特例退職共通) - 2015年6月 1日
4 年金受給権資格証明書 2014年12月 4日

6.介護保険について

No. 提出書類 Word pdf 最終更新日
1 介護保険適用除外開始(終了)届 2008年4月 1日
2 介護保険適用除外施設一覧(1/2) - 2009年3月25日
3 介護保険適用除外施設一覧(2/2) - 2002年2月 4日

7.保健福祉について

運動施設利用

No. 提出書類 Word pdf 最終更新日
1 厚木総合グラウンド利用申込書 2014年3月 7日
2 長野総合グラウンド利用申込書 2013年5月14日

脳ドック・肺ドック・内臓脂肪検診(従業員)

No. 提出書類 Word pdf 最終更新日
3 【2015年度受診】脳ドック 費用補助金請求書 2015年4月 1日
4 【2015年度受診】肺ドック 費用補助金請求書 2015年4月 1日
5 【2015年度受診】内臓脂肪検診 費用補助金請求書 2015年4月 1日

契約健診機関【健診依頼書】

No. 提出書類 Word pdf 最終更新日
6 被保険者婦人科健診 依頼書 2015年4月 1日
7 特退者健診 依頼書 2015年4月 1日
8 任継者健診 依頼書 2015年4月 1日
9 配偶者健診 依頼書 2015年4月 1日
10 家族健診 依頼書 2015年4月 1日

契約健診機関以外【健診費用の補助金請求書】

No. 提出書類 Word pdf 最終更新日
11 【2015年度受診】被保険者婦人科健診 費用補助金請求書 2015年4月 1日
12 【2015年度受診】特退者健診/任継者健診 費用補助金請求書・問診票 2015年3月31日
13 【2015年度受診】配偶者健診 費用補助金請求書・問診票 2015年3月31日
14 【2015年度受診】家族健診 費用補助請求書・問診票 2015年3月31日

富士通クリニック【特例退職被保険者健康診断申込書】

No. 提出書類 Word pdf 最終更新日
15 富士通クリニック【特例退職被保険者健康診断申込書】 - 2015年3月10日

特定健康診査受診券申請書

No. 提出書類 Word pdf 最終更新日
16 特定健康診査受診券申請書 2014年4月 1日

8.保養所について

契約保養所関連

No. 提出書類 Word pdf 最終更新日
1 リゾート系プリンスホテル 利用申込書 2012年6月19日
2 契約保養所(リゾート系プリンスホテル除く) 利用申込書 2012年6月19日

直営保養所関連

No. 提出書類 Word pdf 最終更新日
3 保養所研修利用依頼書 2015年6月25日

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