富士通富士通健康保険組合

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申請書一覧

1.健康保険証 | 2.保険料 | 3.保険給付 | 4.医療費 | 5.第三者行為 |6. 介護保険 | 7.特例退職者医療制度への加入について | 8.任意継続被保険者制度への加入について |9. 特例退職者医療制度の資格喪失(本人)について |10. 任意継続被保険者制度の資格喪失(本人)について | 11.特例退職・任意継続 各種変更 | 12.健康診断各種用紙 |13. 運動施設利用 |14. 保養所

1.健康保険証

No.提出書類 / 説明Wordpdf最終更新日
1健康保険被扶養者(異動)届
家族の扶養増加・扶養減少申請するとき
一般 DOC PDF 2022年3月29日
退職者 DOC PDF 2021年9月30日
2健康保険被扶養者認定伺
家族の扶養増加申請するとき(収入のある子供・配偶者や両親など)
一般 DOC PDF 2022年2月7日
退職者 DOC PDF 2021年9月30日
3誓約書(富士通健康保険組合指定フォーマット)
家族の扶養増加申請にともなう誓約書
一般 DOC PDF 2021年9月30日
退職者 DOC PDF 2021年10月1日
4今後も送金を続ける誓約書(一般)/別居者の扶養に関する誓約書(退職者)
別居している家族の生計を維持している誓約書
一般 DOC PDF 2021年9月30日
退職者 DOC PDF 2022年3月18日
5被扶養者住所変更届
扶養家族の住所が変わったとき
一般 DOC PDF 2021年9月30日
退職者 DOC PDF 2021年9月30日
6氏名変更届
氏名の変更をしたとき
一般 DOC PDF 2021年9月30日
退職者 DOC PDF

2021年9月30日

7被保険者証滅失・き損再交付申請書
健康保険証を再発行したいとき
一般 DOC PDF

2021年9月30日

退職者 DOC PDF 2021年9月30日
8健康保険証への通称名表記に関する申出書
性同一性障害の方で、健康保険証氏名の表記を変更したいとき
DOC PDF 2021年9月30日
9証明書発行願
資格取得・資格喪失証明書など、各種証明書が必要なとき
一般 DOC PDF

2021年9月30日

退職者 DOC PDF 2021年9月30日

2.保険料

No.提出書類 / 説明Wordpdf最終更新日
1育児休業等取得者申出書
育児休業中の保険料免除申請をするとき
DOC PDF 2022年9月30日
2育児休業等取得者終了届
育児休業中の保険料免除を終了するとき
DOC PDF 2022年9月30日
3育児休業等終了時報酬月額変更届
育児休業等が終了し、職場復帰後に標準報酬月額の改定を申し出するとき
DOC PDF 2021年 9月30日
4産前産後休業取得者申出書
産前産後休業中の保険料免除申請をするとき
DOC PDF 2021年9月30日
5産前産後休業取得者変更(終了)届
産前産後休業の期間に変更があるとき、もしくは終了するとき
DOC PDF 2021年9月30日

3.保険給付

No.提出書類 / 説明Wordpdf最終更新日
1傷病手当金・(延長)傷病手当付加金請求書
被保険者(本人)が傷病により休職し、傷病手当金を請求するとき
DOC PDF 2022年8月23日
2傷病手当金(付加金)初回請求に伴う同意書
初めて傷病手当金を請求するときに提出する同意書
DOC PDF 2021年9月30日
3療養・日常生活状況等報告書(退職者用)
退職日以降も引き続き傷病手当金を請求するとき
DOC PDF 2022年8月23日
4出産手当金・出産手当金付加金請求書
被保険者(本人)が出産のため休職し、出産手当金を請求するとき
DOC PDF 2021年9月30日
5被保険者・家族出産育児一時金請求書
被保険者(本人)・被扶養者(家族)が出産費用を負担したとき
一般 DOC PDF 2022年7月22日
退職者 DOC PDF 2022年1月31日
6被保険者・家族療養費支給申請書(治療用装具)
治療用装具(コルセット・治療用眼鏡・弾性着衣など)の立替払いをしたとき
一般 DOC PDF 2021年9月30日
退職者 DOC PDF 2021年9月30日
7同意書(治療用装具)
医療機関や装具作製会社に対し、富士通健保から照会を行うことへ同意するための書類
一般 DOC PDF 2021年9月30日
退職者 DOC PDF 2021年9月30日
8治療用装具作製確認書
治療用装具購入時の状況確認書
- PDF 2021年9月30日
9治療用装具画像貼付台紙
購入した治療用装具の写真貼付台紙
一般 DOC PDF 2018年5月1日
退職者 DOC PDF 2018年5月1日
10被保険者・家族療養費支給申請書(鍼灸)
保険医の同意を得て、はり師、きゅう師の施術を受けたとき
一般 DOC PDF 2021年9月30日
退職者 DOC PDF 2021年9月30日
11被保険者・家族療養費支給申請書(あん摩、マッサージ)
保険医の同意を得て、あんま、マッサージ師の施術を受けたとき
一般 DOC PDF 2021年9月30日
退職者 DOC PDF 2021年9月30日
12往療状況確認書(鍼灸、あん摩、マッサージ)
鍼灸、あん摩、マッサージ師の往療を受けたとき
DOC PDF 2019年4月22日
13被保険者・家族療養費支給申請書(治療用装具、鍼灸、あんま、マッサージ以外)
健康保険証不携帯で受診したとき  国民健康保険組合に返還した医療費を健保に請求したいとき
一般 DOC PDF 2021年9月30日
退職者 DOC PDF 2021年9月30日
14被保険者・家族療養費支給申請書(海外療養費)
海外で病院にかかったとき
一般 DOC PDF 2021年9月30日
退職者 DOC PDF 2021年9月30日
15診療内容明細書(海外療養費用)
海外で病院にかかったときの明細書[医科用]
一般 DOC PDF 2010年11月10日
退職者 DOC PDF 2014年4月1日
16診療内容明細書[歯科](海外療養費用)
海外で病院にかかったときの明細書[歯科用]
一般 - PDF 2010年11月10日
退職者 - PDF 2014年4月1日
17移送承認申請書
病気やケガで移動が困難な患者が、医師の指示で移送されるときの事前申請
一般 DOC PDF 2021年9月30日
退職者 DOC PDF 2021年9月30日
18被保険者・家族移送費請求書
病気やケガで移動が困難な患者が、医師の指示で移送されたとき
一般 DOC PDF 2021年9月30日
退職者 DOC PDF 2021年9月30日
19埋葬料(費)・埋葬料付加金・家族埋葬料請求書
被保険者(本人)・被扶養者(家族)が亡くなったとき
一般 DOC PDF 2021年9月30日
退職者 DOC PDF 2021年9月30日
20出産費資金貸付申込書・出産費資金貸付借用証
出産育児一時金の8割を限度に、無利子で出産費を借りたいとき
一般 DOC PDF 2021年9月30日
退職者 DOC PDF 2021年9月30日

4.医療費

No.提出書類 / 説明Wordpdf最終更新日
1健康保険 限度額適用認定証申請書
医療費が高額になりそうなとき
一般 DOC PDF

2021年9月30日

退職者(70歳未満) DOC PDF

2021年9月30日

退職者(70歳以上) DOC PDF 2021年9月30日
2健康保険特定疾病療養受療証交付申請書
人工透析を行う必要のある慢性腎不全、血友病などの治療を受けることになったとき
一般 DOC PDF 2021年9月30日
退職者 DOC PDF 2021年9月30日
3院外処方薬剤費支給申請書
院外処方で薬剤費を支払ったとき(特定疾病・国や自治体などの公費対象者)
一般 DOC PDF 2021年9月30日
退職者 DOC PDF 2021年9月30日
4自治体医療費助成制度 受給資格取得届
自治体の医療費助成制度の受給者資格を取得したとき
一般 DOC PDF 2022年7月9日
退職者 DOC PDF 2022年7月9日
5自治体医療費助成制度 変更・終了届
自治体の医療費助成制度の資格の変更や受給資格が終了したとき
一般 DOC PDF 2022年7月9日
退職者 DOC PDF 2022年7月9日
6保険給付金支給申請書(自治体医療費助成制度 受給者 用)
自治体の医療費助成受給者が制度を利用できず、窓口支払額が26,000円を超えたとき
一般 DOC PDF 2021年9月30日
退職者 DOC PDF 2021年9月30日
7高額介護合算療養費支給申請書
医療費と介護保険の自己負担額が高額になったとき
一般 DOC PDF 2021年9月30日
退職者 DOC PDF 2021年9月30日
8高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書
富士通健保加入時の「自己負担証明書 」が必要なとき
一般 DOC PDF 2021年9月30日
退職者 DOC PDF 2021年9月30日
9健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書
住民税非課税世帯等に該当する方の医療費が高額になりそうなとき
一般 DOC PDF 2021年9月30日
退職者 DOC PDF

2022年9月9日

10健康保険限度額適用・標準負担額差額支給申請書
住民税非課税世帯等に該当する方の食事療養費標準負担額減額分を請求するとき
一般 DOC PDF 2021年9月30日
退職者 DOC PDF 2021年9月30日
11自然災害による健康保険一部負担金等還付申請書(東北地方・長野県北部地震用)
東京電力福島第一原子力発電所事故に伴い避難されている方で、医療機関の窓口で支払いをしたとき
一般 DOC PDF 2021年9月30日
退職者 DOC PDF 2021年9月30日
12健康保険一部負担金等免除申請書(東北地方・長野県北部地震用)
東京電力福島第一原子力発電所事故に伴い避難されている方で、医療費の支払い免除を受けるとき
DOC PDF 2021年9月30日
13健康保険一部負担金等免除申請書(令和元年台風19号被災者用)
令和元年台風19号により被災された方で、医療費の支払い免除を受けるとき(令和2年9月末にて免除期間は終了)
DOC PDF 2021年9月30日
14健康保険一部負担金等還付申請書(令和元年台風19号被災者用)
令和元年台風19号により被災された方で、医療機関の窓口で支払いをしたとき(令和2年9月診療分まで)
DOC PDF 2021年9月30日
15健康保険一部負担金等免除申請書(令和2年7月豪雨被災者用)
令和2年7月豪雨により被災された方で、医療機関の支払い免除を受けるとき
DOC PDF 2021年9月30日
16健康保険一部負担金等還付申請書(令和2年7月豪雨被災者用)
令和2年7月豪雨により被災された方で、医療機関の窓口で支払いをしたとき
DOC PDF 2021年9月30日

5.第三者行為

No.提出書類 / 説明Wordpdf最終更新日
1第三者行為事故における手続きフロー
交通事故・自損事故・他人の行為によるケガで健康保険証を利用するとき
一般 - PDF 2010年11月1日
退職者 - PDF 2014年4月1日
2交通事故等による「傷病届」
交通事故・自損事故・第三者(他人)行為の状況について報告するとき
DOC PDF 2019年4月23日
3誓約書
富士通健保が損害賠償請求権を代位取得することに同意する書類
DOC PDF 2019年4月23日
4人身事故証明書入手不能理由書
添付する交通事故証明書が「物件事故」扱いのとき
XLS PDF 2019年12月4日

6.介護保険

No.提出書類 / 説明Wordpdf最終更新日
1介護保険適用除外開始(終了)届
国内に住所を有しない方、法律で指定された施設に入所されている方が介護保険料を免除してほしいとき
一般 DOC PDF 2021年9月30日
退職者 DOC PDF 2021年9月30日

7.特例退職者医療制度への加入について

No.提出書類 / 説明Wordpdf最終更新日
1特例退職資格取得申請書
特例退職被保険者制度に加入するとき
DOC PDF 2022年10月19日
2年金受給権資格証明書
富士通健保の加入年月を証明するため(従業員から特例退職に加入する場合は提出不要)
DOC PDF 2021年9月30日
3預金口座振替依頼書
保険料の振替口座を登録するとき(特例退職被保険者制度に加入する方)
- PDF 2020年11月6日

8.任意継続被保険者制度への加入について

No.提出書類 / 説明Wordpdf最終更新日
1任意継続資格取得申請書
任意継続被保険者制度に加入するとき
DOC PDF 2022年10月12日
2預金口座振替依頼書
保険料の振替口座を登録するとき(任意継続被保険者制度に加入する方)
- PDF 2020年11月6日

9.特例退職者医療制度の資格喪失(本人)について

No.提出書類 / 説明Wordpdf最終更新日
1資格喪失申出書 兼 保険料返金請求書(特退)
特例退職被保険者制度の資格を喪失するとき
DOC PDF 2022年10月19日

10.任意継続被保険者制度の資格喪失(本人)について

No.提出書類 / 説明Wordpdf最終更新日
1資格喪失申出書 兼 保険料返金請求書(任継)
任意継続被保険者制度の資格を喪失するとき
DOC PDF 2022年10月19日

11.特例退職・任意継続 各種変更

No.提出書類 / 説明Wordpdf最終更新日
1住所変更届
被保険者(本人)・被扶養者(家族)の住所が変わったとき(特例退職被保険者・任意継続被保険者用)
DOC PDF 2021年9月30日
2金融機関変更届 / 預金口座振替依頼書(口座変更用)
保険料振替口座を変更するとき(特例退職被保険者・任意継続被保険者用)
- PDF 2021年9月30日
3健康保険被保険者証 返却不能届
健康保険証が返却できないとき(特例退職被保険者・任意継続被保険者用)
DOC PDF 2021年9月30日

12.健康診断各種用紙    

脳ドック・肺ドック・歯科検診(社員)

No.提出書類 / 説明Wordpdf最終更新日
【2022年度】脳ドック 費用補助金請求書
2022年度中に受診の脳ドックの費用を請求するとき(社員のみ)
DOC PDF 2022年3月31日
2【2022年度】肺ドック 費用補助金請求書
2022年度中に受診の肺ドックの費用を請求するとき(社員のみ)
DOC PDF 2022年3月31日
【2022年度】歯科検診 費用補助金請求書
2022年度中に受診の歯科検診の費用を請求するとき(社員のみ)
DOC PDF 2022年3月31日

契約健診機関

No.提出書類 / 説明Wordpdf最終更新日
【2022年度】健診依頼書(被保険者婦人科健診) 健診の際に契約健診機関に提出(社員・特例退職または任意継続の被保険者) DOC PDF 2022年3月31日
【2022年度】健診依頼書(配偶者健診) 健診を受診するときに契約健診機関に提出(配偶者) DOC PDF 2022年3月31日
【2022年度】健診依頼書(家族健診) 健診を受診するときに契約健診機関に提出(配偶者以外の家族) DOC PDF 2022年3月31日
【2022年度】健診依頼書(特退者健診) 健診を受診するときに契約健診機関に提出(特例退職の被保険者) DOC PDF 2022年3月31日
【2022年度】健診依頼書(任継者健診) 健診を受診するときに契約健診機関に提出(任意継続の被保険者) DOC PDF 2022年3月31日

契約健診機関以外

No.提出書類 / 説明Wordpdf最終更新日
9【2022年度】被保険者婦人科健診(請求書) 立替払いした健診費用を請求するとき(社員、特例退職・任意継続の被保険者) DOC PDF 2022年3月31日
10【2022年度】配偶者健診(請求書・問診票) 立替払いした健診費用を請求するとき(配偶者) DOC PDF 2022年3月31日
11【2022年度】家族健診(請求書・問診票) 立替払いした健診費用を請求するとき(配偶者以外の家族) DOC PDF 2022年3月31日
12【2022年度】特退者健診/任継者健診(請求書・問診票) 立替払いした健診費用を請求するとき(特例退職・任意継続の被保険者) DOC PDF 2022年3月31日

富士通クリニック・市区町村など

No.提出書類 / 説明Wordpdf最終更新日
13【2022年度】富士通クリニック専用:健康診断申込書 富士通クリニックで健診を受けるとき(特例退職・任意継続の被保険者) DOC PDF 2022年3月31日
14 【2022年度】特定健康診査受診券申請書 市区町村などで実施している健診を受診するとき(40歳以上の家族、特例退職・任意継続制度加入者) DOC PDF

2021年9月30日

13.運動施設利用

No.提出書類 / 説明Wordpdf最終更新日
1厚木総合グラウンド利用申込書
厚木総合グラウンドを利用するとき
DOC PDF 2021年9月30日
2長野総合グラウンド利用申込書
長野総合グラウンドを利用するとき
DOC PDF 2022年1月26日

14.保養所

契約保養所関連

No.提出書類 / 説明Wordpdf最終更新日
1リゾート系プリンスホテル 利用申込書
※健保HPパスワードを入力してください

リゾート系プリンスホテルを利用するとき
XLS PDF 2021年10月1日
2契約保養所(リゾート系プリンスホテル・一の湯除く) 利用申込書
※健保HPパスワードを入力してください

契約保養所(リゾート系プリンスホテル・一の湯除く) 利用するとき
XLS PDF 2021年10月1日
3一の湯グループ利用申込書 XLS PDF 2022年11月22日

直営保養所関連

No.提出書類 / 説明Wordpdf最終更新日
3保養所研修利用依頼書
※健保HPパスワードを入力してください

保養所を研修利用するとき
DOC PDF 2021年10月6日