傷病手当金支給のしくみ（病気で長期間会社を休んだ場合）

被保険者が病気やけがで会社を休み給料がもらえないときは、その間の生活を守るため「傷病手当金」の給付が受けられます。
傷病手当金には法律で定めた給付（法定給付）と当健康保険組合独自の給付（付加給付）があります。
なお、業務上あるいは通勤途上の事故や災害により病気やけがをしたときは、労災の扱いとなりますので対象とはなりません。

対象者

被保険者（特例退職被保険者および任意継続被保険者は対象外）

支給要件

下記の3つの条件すべてに該当する場合に支給されます。

病気やけがのために仕事につけず療養中である（医師の証明が必要）
連続する3日を含み4日以上休んだとき（土・日・祝を含む）
- ※ 最初の3日間は支給の対象にはならない"待期期間"です（有給休暇でも可）4日目より支給されます
給与の支払いがあっても傷病手当金の額よりも少ない場合は、その差額が支給されます

支給額および支給期間

名称	支給額	支給期間
傷病手当金（法定給付）	1日あたりの金額（支給開始日の属する月以前の12ヶ月間の標準報酬月額の平均額÷30）の2/3	傷病手当金支給開始日より通算して１年６か月分（受給中または受給条件を満たして退職した場合、退職後も同一傷病で継続して労務不能であれば、法定給付は支給されますが、付加給付は支給されません。）
傷病手当金付加金（付加給付）	1日あたりの金額（支給開始日の属する月以前の12ヶ月間の標準報酬月額の平均額÷30）の80％ - 2/3
延長傷病手当金付加金（付加給付）	1日あたりの金額（支給開始日の属する月以前の12ヶ月間の標準報酬月額の平均額÷30）の2/3	傷病手当金支給開始日より３年を迎える日の前日までの間で、傷病手当金支給満了日の翌日以降の期間 ※傷病手当金支給終了日が支給開始日より３年を超える場合、延長傷病手当金付加金の支給はありません。（傷病手当金受給の傷病で障害厚生年金を受給している場合や、退職後は支給されません。）

※支給開始日の属する月以前の標準報酬月額が12ヶ月に満たない場合は、直近の継続した各月の標準報酬月額の平均額、あるいは支給開始日の属する年度の前年度9月末の全被保険者の標準報酬月額の平均額のいずれか少ない額になります。

注意事項

以前、傷病手当金を受給したことがあり、また新たに異なる病気で支給条件に該当するに至った場合、原則として傷病手当金は支給されますが、前回の疾病が起因している場合は支給されないことがあります。
「仕事につけない状態」とは、今までやっていた仕事ができない状態をいいます。「軽い仕事ならいい」というのは、まだ仕事につけない状態にあるということになりますので、傷病手当金は支給されます。
ただし、会社から軽い仕事を与えられ、給料が一部でも支払われれば、傷病手当金は支給されません。

他の給付金との調整

出産手当金
健康保険で傷病手当金と出産手当金を同時に受けられる資格が生じた場合は、出産手当金が優先し、出産手当金の支給を受けている間は傷病手当金は支給されません。ただし、その受けることができる出産手当金の額が、傷病手当金の額より少ない場合は、差額が支給されます。
障害厚生年金等
傷病手当金の支給を受けている者がその支給事由となった病気と同一の病気について、厚生年金保険法による障害厚生年金および国民年金法による障害基礎年金の支給を受けられるようになった場合は、その年額の360分の1の額より傷病手当金と傷病手当金付加金の1日当たりの額が多いときにその差額が支給されます。
- ※ 360分の1の額とは1年を360日で計算、1円未満切り捨て
老齢厚生年金
傷病手当金の支給を受けている者が、資格喪失後の継続給付受給者となり、老齢厚生年金の支給を受けられるようになった場合は、その年額の360分の1の額より傷病手当金の1日当たりの額が多いときにその差額が支給されます。
労災保険
業務上の災害により会社を休んだときには、傷病手当金の支給を受けることはできません。労災保険の扱いとなります。
労災保険から「休業補償給付」の支給を受けている間に、業務外の病気になった場合は、休業補償給付の額が傷病手当金の額に達しない場合は、その差額が傷病手当金として支給されます。