富士通富士通健康保険組合

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小児弱視等の治療用眼鏡を購入した / 弾性着衣(弾性ストッキング等)を購入した

小児弱視等の治療用眼鏡を購入した

9歳未満の小児の弱視、斜視および先天白内障術後の屈折矯正の治療用として用いる眼鏡およびコンタクトレンズの購入代金について、支給されます。

払い戻される金額の割合

健康保険の療養費の範囲内で査定された額の7割または8割

対象者: 9歳未満の被扶養者
支給対象:

小児の弱視、斜視および先天白内障術後の屈折矯正の治療用として用いる眼鏡およびコンタクトレンズ

【支給対象とならない例】

  • 遠視や近視、乱視などの、単純な視力補正のための眼鏡・コンタクトレンズ
  • 斜視の矯正等に用いるアイパッチおよびフレネル膜プリズム
給付額: 実際払った金額の7割(義務教育就学前までは8割給付)

※給付額には上限があります。

【給付額の上限】※児童福祉法の規定に基づく補装具の種目による購入額は
「弱視眼鏡(38,902円:税込み)」※令和元年9月までは38,461円:税込み
「コンタクトレンズ(16,324円/1枚:税込み)」※令和元年9月までは16,139円/1枚:税込み
を上限とし、実際払った金額の7割(義務教育就学前までは8割給付)

更新: 5歳未満・・・更新前の装着期間が1年以上
5歳以上・・・更新前の装着期間が2年以上

【一般の方向け】 提出書類

  1. 被保険者・家族療養費支給申請書(治療用装具)(どちらかお選びください)
    • 被保険者・家族療養費支給申請書(WORD)
    • 被保険者・家族療養費支給申請書(PDF)
  2. 治療用眼鏡等を作成し、または購入した際の領収書または費用の額を証する書類(原本
  3. 保険医の治療用眼鏡等作成指示書等(原本
  4. 患者の検査結果
  5. 同意書(どちらかお選びください)
    • 被保険者・家族療養費支給申請書(WORD)
    • 被保険者・家族療養費支給申請書(PDF)

【退職者の方向け】 提出書類

  1. 被保険者・家族療養費支給申請書(治療用装具)(どちらかお選びください)
    • 被保険者・家族療養費支給申請書(WORD)
    • 被保険者・家族療養費支給申請書(PDF)
  2. 治療用眼鏡等を作成し、または購入した際の領収書または費用の額を証する書類(原本
  3. 保険医の治療用眼鏡等作成指示書等(原本
  4. 患者の検査結果
  5. 同意書(どちらかお選びください)
    • 被保険者・家族療養費支給申請書(WORD)
    • 被保険者・家族療養費支給申請書(PDF)

お問い合わせ先・書類の送付先

弾性着衣(弾性ストッキング等)を購入した

リンパ節郭清を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫および原発性のリンパ浮腫、または慢性静脈不全による難治性潰瘍の治療のための弾性着衣(弾性ストッキング等)の購入代金について、支給されます。

支給対象の傷病

●鼠径部、骨盤部もしくは腋窩部のリンパ節郭清を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫

●原発性のリンパ浮腫

慢性静脈不全による難治性潰瘍
弾性着衣の種類 ストッキング・スリーブ・グローブ・包帯(※1) ストッキング・包帯(※1)
着圧 30mmHg以上(※2) 30mmHg以上(※3)
購入枚数 装着部位ごとに2着(組)まで 装着部位ごとに2着(組)まで
支給回数 前回の購入から6か月経過していること 1回限り(※4)

 

注意事項

※1 弾性包帯は、医師の判断により弾性着衣を使用できないとの指示がある場合に限ります。
※2 強い着圧では装着に明らかに支障をきたす場合など、医師の判断により特別の指示がある場合
   は、20mmHg以上の着圧であっても支給されます。
※3 強い着圧では装着に明らかに支障をきたす場合など、医師の判断により特別の指示がある場合
   は、15mmHg以上の着圧であっても支給されます。
※4 治癒後の再発に対しては、再度支給の対象となります。

払い戻される金額の割合

健康保険の療養費の範囲内で査定された額の7割または8割

 弾性着衣 上限額 枚数
弾性ストッキング 28,000円
(片足用は25,000円)
装着部位ごとに2着(組)まで
弾性スリーブ 16,000円
弾性グローブ 15,000円
弾性包帯 上肢: 7,000円
下肢:14,000円

【一般の方向け】 提出書類

  1. 被保険者・家族療養費支給申請書(治療用装具)(どちらかお選びください)
    • 被保険者・家族療養費支給申請書(WORD)
    • 被保険者・家族療養費支給申請書(PDF)
  2. 領収書(原本)※購入した明細がわかるもの
  3. 保険医の装着指示書等(原本
  4. 同意書(どちらかお選びください)
    • 被保険者・家族療養費支給申請書(WORD)
    • 被保険者・家族療養費支給申請書(PDF)

【退職者の方向け】 提出書類

  1. 被保険者・家族療養費支給申請書(治療用装具)(どちらかお選びください)
    • 被保険者・家族療養費支給申請書(WORD)
    • 被保険者・家族療養費支給申請書(PDF)
  2. 領収書(原本)※購入した明細がわかるもの
  3. 保険医の装着指示書等(原本
  4. 同意書(どちらかお選びください)
    • 被保険者・家族療養費支給申請書(WORD)
    • 被保険者・家族療養費支給申請書(PDF)

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