富士通富士通健康保険組合

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治療用装具を購入した

治療用装具の装着を保険医が治療上必要があると認めた場合に限り支給されます。ただし、定められた耐用年数期間内での再購入や日常生活の補助具(補装具)は支給できません。また、追って書類の提出をお願いしたり、調査を行うこともあります。支給決定までに時間がかかる場合がありますのでご承知おきください。

払い戻される金額の割合

健康保険の療養費の範囲内で査定された額の7割または8割

【一般の方向け】 提出書類

  1. 被保険者・家族療養費支給申請書(治療用装具)(どちらかお選びください)
    • 被保険者・家族療養費支給申請書(WORD)
    • 被保険者・家族療養費支給申請書(PDF)
  2. 作成した装具の明細が分かる領収書(原本
  3. 保険医の証明書(意見書)(原本)※「装具が治療上必要と認める」旨記載のもの
  4. 同意書(どちらかお選びください)
    • 被保険者・家族療養費支給申請書(WORD)
    • 被保険者・家族療養費支給申請書(PDF)
  5. 治療用装具作製確認書
    • 被保険者・家族療養費支給申請書(PDF)
  6. 作成した装具の写真または画像(どちらかお選びいただき台紙に貼付)
    • 被保険者・家族療養費支給申請書(WORD)
    • 被保険者・家族療養費支給申請書(PDF)

【退職者の方向け】 提出書類

  1. 被保険者・家族療養費支給申請書(治療用装具)(どちらかお選びください)
    • 被保険者・家族療養費支給申請書(WORD)
    • 被保険者・家族療養費支給申請書(PDF)
  2. 作成した装具の明細が分かる領収書(原本
  3. 保険医の証明書(意見書)(原本)※「装具が治療上必要と認める」旨記載のもの
  4. 同意書(どちらかお選びください)
    • 被保険者・家族療養費支給申請書(WORD)
    • 被保険者・家族療養費支給申請書(PDF)
  5. 治療用装具作製確認書
    • 被保険者・家族療養費支給申請書(PDF)
  6. 作成した装具の写真または画像(どちらかお選びいただき台紙に貼付)
    • 被保険者・家族療養費支給申請書(WORD)
    • 被保険者・家族療養費支給申請書(PDF)

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