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高額療養費の自己負担限度額(2018年7月診療分まで)

高額療養費の算出方法(2018年改定前)

※70歳~74歳の自己負担限度額が2017年8月、2018年8月に改定されました

<表1> 70歳未満の方の自己負担限度額

標準報酬月額過去1年間に高額療養費の支払が3回目まで4回目から(多数該当)
83万円以上 252,600 + (総医療費-842,000)×1% 140,100
53~79万円 167,400 + (総医療費-558,000)×1% 93,000
28~50万円 80,100 + (総医療費-267,000)×1% 44,400
26万円以下 57,600 44,400
低所得者 35,400 24,600

低所得者=住民税非課税世帯

数式の(総医療費-842,000)等の( )内がマイナスになった場合には、( )内を 0 と見なします。
※標準報酬月額が53万円未満で、前年度の市町村民税非課税世帯(被保険者が非課税であることが必須)の方は、非課税証明書の確認が必要となりますので当健康保険組合へお問い合わせください。

<表2>70歳~74歳の方の自己負担限度額(2018年8月診療分以降はこちら)

【2017年8月~2018年7月診療分まで】

(単位:円)

 外来(個人支払額の合計)入院・外来(世帯での支払額の合計)
過去1年間に高額療養費の支払が3回目まで4回目から(多数該当)
現役並所得者 57,600 80,100 + (総医療費-267,000)×1% 44,400
一般所得者 14,000 (年間上限144,000円) 57,600 44,400
低所得者 8,000 24,600
15,000

【2017年7月診療分まで】

(単位:円)

 外来(個人支払額の合計)入院・外来(世帯での支払額の合計)
過去1年間に高額療養費の支払が3回目まで4回目から(多数該当)
現役並所得者 44,400 80,100 + (総医療費-267,000)×1% 44,400
一般所得者 12,000 44,400
低所得者 8,000 24,600
15,000

現役並所得者 = 高齢受給者証の負担割合が3割の方
一般所得者  = 高齢受給者証の負担割合が1~2割の方
低所得者Ⅰ  = 住民税非課税対象世帯で年収80万円以下等の方
低所得者Ⅱ  = 低所得者Ⅰ以外の住民税非課税対象世帯
※低所得者区分については前年度の非課税証明書の確認が必要となりますので
当健康保険組合へお問い合わせください。

高額療養費の特例

<多数該当>

同一世帯において、高額療養費の支給回数が直近12ヵ月の間に4回以上になったとき、4回目からの自己負担限度額は「多数該当」となり、その超えた額が高額療養費として、健康保険組合から給付されます。

※ただし、70歳以上の方は、入院・世帯での合算で高額療養費が支払われたときのみ該当します。

<合算高額療養費>

同一世帯で、同月内に21,000円以上の窓口支払額が2件以上あり、その合計金額が高額療養費の自己負担限度額を超えた場合、合算高額療養費に該当します。
合算高額療養費の場合には、レセプト1件ごとではなく、対象となるレセプトを合算した総医療費にて自己負担限度額を計算をし、その超えた額が、高額療養費として支給されます。

合算高額療養費の場合の付加給付金について

合算高額療養費に該当した場合、付加給付金は、高額療養費の自己負担限度額から、1人につき25,000円ずつを控除した額(千円単位、端数切捨て)となります。
(合算高額療養費でない場合には、高額療養費の自己負担限度額からレセプト1件ごとに25,000円を控除した金額を支給します。)

付加給付金 = 高額療養費の自己負担限度額 - 25,000円 × 合算対象となった人数

※遅れてレセプトが到着し、合算高額療養費に該当する場合、付加給付金の返還をお願いする場合があります。

【合算高額療養費の例】

75歳到達月の自己負担限度額について

75歳になると、いままで加入していた富士通健康保険組合より後期高齢者医療制度に移行することになります。後期高齢者医療制度に移行される月の被保険者の自己負担限度額は、特例により下表<表3>に軽減されます。ただし、75歳の誕生日が月の初日の場合には適用されません。

※被保険者が後期高齢者医療制度の被保険者となる場合、その被扶養者についても特例の対象となります。
被扶養者が70歳未満の場合の自己負担限度額は、<表4>となります。

<表3>70歳以上の方の自己負担限度額 (2018年8月診療分以降はこちら)

【2017年8月~2018年7月診療分まで】

(単位:円)

 外来
(個人での支払額)
入院・外来
(個人での支払額合計)
入院・外来(世帯での支払額の合計)
過去1年間に高額療養費の支払が3回目まで4回目から(多数該当)過去1年間に高額療養費の支払が3回目まで4回目から(多数該当)
現役並所得者 28,800 40,050+(総医療費-133,500)
×1%
22,200 80,100 + (総医療費-267,000)×1% 44,400
一般所得者 7,000 28,800 22,200 57,600 44,400
低所得者 4,000 12,300 24,600
7,500 15,000

【2017年7月診療分まで】

(単位:円)

 外来
(個人での支払額)
入院・外来
(個人での支払額合計)
入院・外来(世帯での支払額の合計)
過去1年間に高額療養費の支払が3回目まで4回目から(多数該当)過去1年間に高額療養費の支払が3回目まで4回目から(多数該当)
現役並所得者 22,200 40,050+(総医療費-133,500)
×1%
22,200 80,100 + (総医療費-267,000)×1% 44,400
一般所得者 6,000 22,200 44,400
低所得者 4,000 12,300 24,600
7,500 15,000

※数式の( )内がマイナスになった場合には、( )内を 0 と見なします。

現役並所得者 = 高齢受給者証の負担割合が3割の方
一般所得者 = 高齢受給者証の負担割合が2割の方
低所得者Ⅰ = 住民税非課税対象世帯で年収80万円以下等の人
低所得者Ⅱ = 低所得者Ⅰ以外の住民税非課税対象世帯

※低所得者区分については前年度の非課税証明書の確認が必要となりますので
当健康保険組合へお問い合わせください。

<表4>70歳未満の方の自己負担限度額

(単位:円)

 過去1年間に高額療養費の支払が3回目まで4回目から
83万円以上 126,300+(総医療費-421,000)×1% 70,050
53~79万円 83,700+(総医療費-279,000)×1% 46,500
28~50万円 40,050+(総医療費-133,500)×1% 22,200
26万円以下 28,800 22,200
低所得者 17,700 12,300

※数式の( )内がマイナスになった場合には、( )内を 0 と見なします。

上位所得者 = 標準報酬月額53万円以上
低所得者 = 住民税非課税世帯

※低所得者区分については前年度の非課税証明書の確認が必要となりますので
当健康保険組合へお問い合わせください。