医療費支払のしくみ

まず、患者が、医療機関の窓口で自己負担分の医療費を支払います。
通常3割、義務教育未就学児は2割、高齢受給者は2～3割を負担します。

医療機関は、患者の窓口での負担分以外の医療費を「社会保険診療報酬支払基金（以下、支払基金）」に請求します。
支払基金はその診療報酬明細書(レセプト(注)) について書類上の審査をしてから、健康保険組合に請求します。

健康保険組合は、審査後のレセプトに基づき、支払基金を通じて医療機関に「7～8割」の医療費を支払います。
また、患者が窓口で負担した医療費が高額の場合には、健康保険組合は被保険者へ高額療養費等を支給します。

高額療養費等の支給が診療月から3ヶ月後以降になるのは、このように支払基金を経由してレセプトが健康保険組合に届くまでに、最短でも3ヶ月かかるためです。

（注）レセプトとは健康保険証を使用して医療機関へ受診した場合に作成されるもので、一人が1ヶ月(1日～末日)に同じ病院にかかった入院・外来ごとに作成されます。

査定について

レセプトが医療機関から支払基金へ到着すると、支払基金では書類上の審査をします。
これは、診療内容に過剰なものがないかや、請求に誤りがないかなどを確認するためです。
そこで、保険請求ができないものと判断された場合は、レセプトの請求金額が減額されます。
健康保険組合へは減額されたレセプトが届く、という流れになります。
このように、減額をされる事を「査定」と呼びます。
査定された場合、実際の窓口支払額と、医療費のお知らせで通知している窓口支払額に差額が生じます。

また、査定により窓口支払額に1万円以上の差額を確認した場合には、健康保険組合より、被保険者へ「医療費窓口支払額の査定減額について（ご通知）」を発送しています。

内容をよく確認していただき、ご不明な点は富士通健康保険組合へお問合せください。