交通事故にあったとき 他人・自己の行為によってけがや病気をしたとき

※ただし、通勤途上（パート・アルバイト時も対象）、業務中における交通事故等は労災保険扱いとなりますので、健康保険は使用できません。必ず事業所総務人事担当部門（パート・アルバイトは勤務先）へご相談ください。

◆◆自転車に乗る場合はルールを守り、安全運転を◆◆

近年、自転車による事故が急増しています。自転車は道路交通法上、軽車両と言って、車の仲間です。
相手のある自転車事故は立派な第三者行為です。たとえ相手が子供でも、事故を起こすと、自転車利用者(小さな子どもの場合はその親)は刑事上の責任が問われることもあります。また、相手にケガを負わせた場合、民事上の損害賠償責任も発生します。
自転車事故を起こした場合も必ず警察へ届け出が必要です。自転車に乗る際はルールをきちんと守り、安全運転を心掛けましょう。

また、万が一の事故に備えて保険(TSマーク付帯保険・損保会社の傷害保険・個人賠償責任保険等)には加入しておくようにしましょう。

他者(車)と接触のある交通事故にあったとき
他人の暴力行為等によってけがをしたとき
（第三者行為）

交通事故、暴力行為、他人の飼い犬に咬まれるなど第三者(加害者)の過失により損害を受けた場合、その医療費は、原則として加害者が支払うものです。
しかしながら、損害賠償交渉に時間がかかる場合など、すぐに加害者が医療費を支払ってくれない等のケースもあります。
そういった場合、健康保険を使わずに医療費を支払い続けるのは被害者にとってとても大きな負担となります。
そのため、健康保険を使う事により当面の必要な医療費（自己負担を除く）を健康保険組合が一時立替え、被害者は健康保険で治療をうけることができるわけです。
健康保険を使うということは、本来は加害者が負担すべき医療費を、健康保険組合が一時的に立て替えたということになります。
最終的にはその医療費を加害者または自動車保険会社へ請求しなくてはならないため、健康保険を使う場合には健康保険組合への届け出と了解が必要となります。

※健康保険法　第57条　　健康保険法施行規則　第65条　　に基づく

自己単独の交通事故にあったとき(自損行為)

自分の過失でけが等をしてしまった場合、その行為が健康保険法の給付制限に抵触していないかどうかの決済が必要となります。
そのため、自損行為においてけが等をした際に健康保険を使って治療を受ける場合には健康保険組合への届け出と了解が必要となります。

※健康保険法　第116条及び第117条　に基づく

自己の行為によって故意に怪我や病気をしたとき（自傷行為)

自分で故意にけがや病気をした場合、その行為が健康保険法の給付制限に抵触していないかどうかの決済が必要となります。そのため、自傷行為においてけがや病気をした際に健康保険を使って治療を受ける場合には健康保険組合に必ず連絡をしてください。

※健康保険法　第116条及び第117条　に基づく

第三者行為（自損行為）での診療を健康保険扱いにする場合の主な流れ

被害者が事業所経由で健康保険組合へ書類を提出すると、健康保険組合は病院へ医療費を支払、後日支払った医療費を加害者側へ請求します。
また、自損事故の場合も、その自損行為が健康保険法の給付制限に抵触していないか決裁をしますので、書類を事業所人事担当部門へ提出してください。

なお、交通事故の加害者または被害者が任意保険に加入している方で、任意保険会社が示談代行サービスの提供、人身損害保険金支払いサービス等をしている場合については、任意保険会社より健康保険組合へ直接「傷病届」が提供されますので、事業所人事担当部門へ提出する必要はございません。（詳細はこちらをご覧ください）

※具体例に基づいた詳細は第三者行為事故における手続きフローをご覧ください

【一般・退職の方共通】 申請書類

交通事故等による「傷病届」（どちらかお選びください）

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「誓約書」（第三者不明の場合は「（乙）（第三者）」の署名捺印は不要。但し、第三者が判明した場合には要提出）
（どちらかお選びください）

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 書類提出先窓口

「傷病届」提出後の健康保険組合に対する被保険者の報告義務

• 診療経過の報告
• 賠償仮払（内払）の受領内容
• 症状固定日を決める場合の事前連絡、及び症状固定（治癒）の期日と後遺症の有無（診断書の提出）。
  症状固定後の治療費については、健康保険の使用は可能です。但し、自己負担分については、基本的に損保会社は支払いに応じませんので、症状固定（治癒）にあたっては、医師と十分協議し、本人が納得した上で決める等、慎重に進めてください。
• 第三者加入の自賠責保険会社に対し「被害者請求」する場合、および被害者加入の人身傷害補償保険会社が自賠責保険会社へ「代位請求」する場合の事前連絡
• 示談交渉前の健康保険組合への了解、及び示談書（損害賠償計算書）の提出
  あるいは、被害者加入の人身傷害補償会社と協定を結ぶ前の健康保険組合への了解、及び協定内容の報告
• 上記以外の誓約書記載事項

第三者行為による治療を健康保険扱いにするにあたって

損害賠償請求権 の代位取得	被保険者及び被扶養者が、第三者行為による診療に健康保険を使用した場合は、健康保険組合は第三者に対して、 その治療費等についての損害賠償を請求する権利を持つことになります。
損害賠償の請求	健康保険組合から治療費等の保険給付を受けた分については、健康保険組合より直接、第三者又は損害保険会社へ損害賠償として請求することになります。
時効	損害保険会社への損害賠償請求額及び仮渡金を請求する権利は、法律によって事故発生から3ヶ年が経つと時効で消滅します。
示談後の求償	示談後の保険給付は、第三者（損害保険会社）に対して求償ができなくなりますので、示談にあたっては、 必ず事前に当健康保険組合へ申し出て、了解をとってください。
自損行為事故の場合	自損行為事故により健康保険を使用する場合も、その自損行為事故が健康保険法の給付制限（第116条及び第117条） に抵触如何について決裁することになりますので、傷病届の提出が必要となります。

健康保険扱いにしない場合

被害者側（被保険者及び被扶養者）が第三者側との話し合いによって、その診療の終了迄第三者側の自賠責保険もしくは任意保険で処理する場合は、 健康保険組合への手続きは一切不要です。

その他の参考資料

• 第三者行為事故における手続フロー
• 第三者行為事故による保険給付事務要領
• 交通事故解決のための基礎知識
• 交通事故を中心としたQ&A集
• 交通事故を中心としたQ&A集［追加版］
• 交通事故を中心としたQ&A集［法律知識編］
• 交通事故＜発生から解決まで＞
• 交通事故における過失割合
• 認定基準外事故の過失割合事例集
• 自賠責保険のしくみ
• 交通事故判例集