富士通富士通健康保険組合

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医療費の支払いが25,000円を超えたとき(高額医療費等)

医療機関の窓口での支払額がある一定の金額を超えた場合には、払い戻しがあり、これを保険給付金といいます。
富士通健康保険組合が取り扱う保険給付金には、国で定められている給付(高額療養費)と、富士通健康保険組合独自の給付(付加給付金)があります。

計算方法は、診療報酬明細書(以下、レセプト)1件ごとに、先に高額療養費、次に付加給付金の計算をしています。
その両方に該当する場合には、「医療費のお知らせ」の中では、両方を合計した金額を通知しています。

※70歳~75歳の方については、レセプト1件ごとではなく、1ヶ月の個人の外来での窓口支払額の合計(入院した場合には世帯に属する70歳以上の方の窓口支払額の合計)で計算します(高額療養費の特例)。詳しくは高額療養費の自己負担限度額をご覧ください。

なお、保険対象外の治療や、入院時の食事代や差額ベッド代など、
保険が利かないものについては、保険給付金の対象外となりますので、ご注意ください。

高額療養費

国で定められている給付金(法定給付/健康保険法に基く)
国で決められた計算式によって定められた自己負担限度額を超えた場合、その超えた金額について健康保険組合より高額療養費が支給されます。(1円単位)
詳しくは高額療養費の自己負担限度額をご覧ください。

付加給付金

富士通健康保険組合独自の給付金
レセプト1件ごと(注1)で本人負担額から25,000円を超えた支払に対して付加給付金が支給されます。
(千円単位、端数切捨て)

健康保険組合からの給付について

医療機関の窓口で支払った医療費から25,000円を差し引いた額が後日支給されます。

窓口負担額: 総医療費 × 患者の負担割合(3割または2割)
高額療養費: 「高額療養費の自己負担限度額」 参照
付加給付金: 窓口負担額(高額療養費が発生する場合は自己負担限度額) - 25,000円
算出結果において千円単位、端数切捨て

※あらかじめ「限度適用額認定証」の交付を受けていれば、窓口支払い額が高額療養費の自己負担限度額までとなります。交付を希望する場合は「限度額適用認定証の発行について(窓口支払い額の軽減措置)」を参照してください。

保険給付金を受けるにあたって

手続き

不要
医療機関より健康保険組合に送られてくるレセプトをもとに、富士通健康保険組合で自動計算します。

支給額など

(注1)レセプト1件ごとの医療費の計算とは?

レセプト(診療報酬明細書)とは、患者が受けた診療について、医療機関が健康保険組合に対して請求する明細書です。

レセプトは、みなさんが窓口で支払った3割または2割以外の費用を健康保険組合へ請求する為に、いつ・誰が・どのような治療を受け・いくら費用がかかったか、等を国で決まったルールに従って記入されています。

保険給付金は、国で決められた、以下のような決まりに沿って作られたレセプトに基づいて、計算されます。
レセプト1件ごとの窓口支払額から25,000円を控除した金額を、保険給付金として支給します。(千円単位、端数切捨て。高額療養費については1円単位で支給)

【レセプトのきまりごと】

  • 医療機関ごと
    受診した医療機関が作成するので、医療機関ごとになります。
  • 診療月ごと
    診療を受けた月ごとに作ります。例えば月をまたがった入院の場合には、各月ごとにレセプトが作られます。
  • 受診者ごと
    受診した患者1人ひとりについて、レセプトが作られます。
  • 入院と外来は別
    入院と外来は別々のレセプトが作られます。同じ月に入院と外来での受診があった場合には、2件のレセプトが作られます。
  • 医科と歯科は別
    同じ病院での診療でも、医科と歯科は別々のレセプトが作られます。

注意事項

  • 複数の医療機関(病院・薬局・歯医者等)で受診した場合には、各医療機関毎にそれぞれ約25,000円ずつ自己負担することになります。
  • 同じ病院で入院と外来が発生した場合も、それぞれ約25,000円ずつ自己負担することになります。