医療費の支払いが25,000円を超えた時(高額療養費・付加給付金)その1
医療機関の窓口での支払額がある一定の金額を超えた場合には、払い戻しがあり、これを保険給付金といいます。
富士通健康保険組合では、国で定められている給付(高額療養費)に加え、富士通健康保険組合独自の給付(付加給付金)をもうけ、自己負担額を軽減しています。
保険給付金を受けるにあたって
手続き
不要です
医療機関より健康保険組合に送られてくる診療報酬明細書(レセプト)(※) をもとに、富士通健康保険組合で自動支給します。
支給は受診した月から3ヶ月後以降となります。
(※) 診療報酬明細書(レセプト)… 医療機関が健康保険組合に対して請求する明細書です
保険給付金が決定したら
『医療費のお知らせ』にて通知します。
【社員の方】
各事業所経由で給付(支給日は事業所(会社)によって異なります)
【特例退職・任意継続の方】
保険料引き落とし口座へ振込み(支給日は月末日 ※休祝日の場合は前営業日)
支給される額
医療機関の窓口で支払った医療費から25,000円を差し引いた額が後日支給されます。
(注)レセプト1件ごと…レセプトは受診者ごと・診療月ごと・医療機関 ごとで作成されます
※同じ病院の場合は、入院・外来、医科・歯科ごとで作成
なお、保険対象外の治療や、入院時の食事代や差額ベッド代など、
保険が利かないものについては、保険給付金の対象外となりますので、ご注意ください。
計算方法
レセプト1件ごとに、①高額療養費、②付加給付金の順で計算しています。
①高額療養費
国で定められている給付金(法定給付/健康保険法に基く)
②付加給付金
富士通健康保険組合独自の給付金
窓口支払額 | 受診者ごと、診療月ごと、医療機関ごと(入院・外来・歯科)の自己負担 |
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①高額療養費 | 窓口支払額 - 自己負担限度額 「高額療養費の自己負担限度額」 参照 |
②付加給付金 | 自己負担限度額 または 窓口支払額 - 25,000円 算出結果において千円単位、端数切捨て |
支給額 |
① + ② の合計額 |
以下の場合は計算方法が異なります。
- 同月に同一世帯内で21,000円以上の支払いが複数あった場合
- 世帯に70~74歳(高齢受給者)の方がいる場合
詳細はこちら
注意事項
- 複数の医療機関(病院・薬局・歯医者等)で受診した場合には、各医療機関ごとにそれぞれ約25,000円ずつ自己負担することになります。
- 同じ病院で入院と外来が発生した場合には、それぞれ約25,000円ずつ自己負担することになります。
- 月を跨った入院の場合には、各月ごとに約25,000円ずつ自己負担することになります。
- 院外処方にて調剤薬局で支払った場合には、処方元の病院の医療費と合算します。
詳細は<院外処方の薬剤費> - 自治体の医療費助成と健康保険組合からの給付金を重複して受け取ることはできません。
詳細は<自治体より医療費助成を受けているとき>