高額療養費の自己負担限度額
高額療養費の算出方法
- 70歳未満の方
自己負担限度額は＜表1＞により、算出します。
- 70歳～74歳の方
自己負担限度額は、＜表2＞により、算出します。
なお、一般所得者、低所得者の方は、診療報酬明細書（以下、レセプト）1件ごとではなく、1ヶ月の、個人の外来の窓口支払額の合計（入院した場合には世帯に属する70歳以上の方の窓口支払額の合計）により算出されます（合算高額療養費）。 - 75歳になった方
月の途中で75歳になり、後期高齢者医療制度に加入した方の自己負担限度額は、＜表3＞により、算出します。
被保険者が75歳になり、後期高齢者医療制度に加入する月の、70歳未満の被扶養者の方の自己負担限度額は ＜表4＞により算出します。
＜表1＞ 70歳未満の方の自己負担限度額
（単位：円）
| 標準報酬月額 | 過去1年間に高額療養費の支払が3回目まで | 4回目から（多数該当） |
|---|---|---|
| 83万円以上 | 252,600 + （総医療費-842,000）×1% | 140,100 |
| 53～79万円 | 167,400 + （総医療費-558,000）×1% | 93,000 |
| 28～50万円 | 80,100 + （総医療費-267,000）×1% | 44,400 |
| 26万円以下 | 57,600 | 44,400 |
| 低所得者 | 35,400 | 24,600 |
低所得者＝住民税非課税世帯
数式の（総医療費-842,000）等の（ ）内がマイナスになった場合には、（ ）内を 0 と見なします。
※標準報酬月額が53万円未満で、前年度の市町村民税非課税世帯（被保険者が非課税であることが必須）の方は、非課税証明書の確認が必要となりますので当健康保険組合へお問い合わせください。
＜表2＞ 70歳～74歳の方の自己負担限度額
（単位：円）
| 所得区分 | 外来 （個人支払額の合計） | 入院・外来(世帯での支払額の合計) | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 標準報酬月額 | 過去1年間に高額療養費の支払が3回目まで | 4回目から（多数該当） | |||
| 現役並所得者 | Ⅲ 83万円以上 | 252,600+ （総医療費-842,000）×1% | 140,100 | ||
| Ⅱ 53～79万円 | 167,400+ （総医療費-558,000）×1% | 93,000 | |||
| Ⅰ 28～50万円 | 80,100+ （総医療費-267,000）×1% | 44,400 | |||
| 一般所得者 | 18,000 （年間上限144,000円） | 57,600 | 44,400 | ||
| 低所得者Ⅱ | 8,000 | 24,600 | |||
| 低所得者Ⅰ | 15,000 | ||||
現役並所得者 ＝ 高齢受給者証の負担割合が3割の方
一般所得者 ＝ 高齢受給者証の負担割合が2割の方
低所得者Ⅰ ＝ 住民税非課税対象世帯で年収80万円以下等の方
低所得者Ⅱ ＝ 低所得者Ⅰ以外の住民税非課税対象世帯
※高齢受給者証の負担割合が2割で、前年度の市町村民税非課税世帯（被保険者が非課税であることが必須）の方は、非課税証明書の確認が必要となりますので当健康保険組合へお問い合わせください。
高額療養費の特例
＜多数該当＞
同一世帯において、高額療養費の支給回数が直近12ヵ月の間に4回以上になったとき、4回目からの自己負担限度額は「多数該当」となり、その超えた額が高額療養費として、健康保険組合から給付されます。
＜合算高額療養費＞
- 21,000円以上の支払が複数あった場合
同一世帯で、同月内に21,000円以上の窓口支払額が2件以上あり、その合計金額が高額療養費の自己負担限度額を超えた場合、合算高額療養費に該当します。
合算高額療養費の場合には、レセプト1件ごとではなく、対象となるレセプトを合算した総医療費にて自己負担限度額を計算をし、その超えた額が、高額療養費として支給されます。- ※ただし、70歳以上の方と70歳未満の方の合算高額療養費の場合
70歳～74歳の方と70歳未満の方(窓口支払額が21,000円以上)とを合算して高額療養費が発生する場合には、上記＜表1＞＜表2＞の自己負担限度額を用いて計算した結果、一番金額の高い高額療養費が給付されることになります。
- ※ただし、70歳以上の方と70歳未満の方の合算高額療養費の場合
- 70歳～74歳の方の場合
70歳～74歳の方については、レセプト1件ごとではなく、1ヶ月の、個人の外来の窓口限度額、または入院した場合には世帯に属する70歳以上の方の窓口支払額の合計が＜表2＞の自己負担限度額を超えた場合に、超えた金額が高額療養費として支給されます。
＜外来年間合算＞
2017年8月の高額療養費制度の見直しにより、70歳以上の方の外来診療の自己負担額について、年間上限が設けられました。年間上限額を超えた場合、その超えた額が高額療養費として支給されます。
計算期間（8月1日～翌年7月31日）の途中で、他健保から富士通健保に移行するなど、ご加入の医療保険に変更があった方は申請が必要となります。健保組合にご相談ください。
その他の方については、自動給付となるので申請は不要です。
合算高額療養費の場合の付加給付金について
合算高額療養費に該当した場合、付加給付金は、高額療養費の自己負担限度額から、1人につき25,000円ずつを控除した額（千円単位、端数切捨て）となります。
（合算高額療養費でない場合には、高額療養費の自己負担限度額からレセプト1件ごとに25,000円を控除した金額を支給します。）
付加給付金 ＝ 高額療養費の自己負担限度額 - 25,000円 × 合算対象となった人数
※遅れてレセプトが到着し、合算高額療養費に該当する場合、付加給付金の返還をお願いする場合があります。
【合算高額療養費の例】
75歳到達月の自己負担限度額について
75歳になると、いままで加入していた富士通健康保険組合より後期高齢者医療制度に移行することになります。後期高齢者医療制度に移行される月の被保険者の自己負担限度額は、特例により下表＜表3＞に軽減されます。ただし、75歳の誕生日が月の初日の場合には適用されません。
※被保険者が後期高齢者医療制度の被保険者となる場合、その被扶養者についても特例の対象となります。
被扶養者が70歳未満の場合の自己負担限度額は、＜表4＞となります。
＜表3＞75歳到達月の自己負担限度額
| 外来 (個人での支払額) | 入院・外来 （個人での支払額合計） | 入院・外来(世帯での支払額の合計) | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 標準報酬月額 | 過去1年間に高額療養費の支払が3回目まで | 4回目から（多数該当） | 過去1年間に高額療養費の支払が3回目まで | 4回目から（多数該当） | |||
| 現役並所得者 | Ⅲ83万円以上 | 126,300+(総医療費-421,000) ×1％ |
70,050 | 252,600+ （総医療費-842,000）×1% | 140,100 | ||
| Ⅱ53～79万円 | 83,700+(総医療費-279,000) ×1％ |
46,500 | 167,400+ （総医療費-558,000）×1% | 93,000 | |||
| Ⅰ28～50万円 | 40,050+(総医療費-133,500) ×1％ |
22,200 | 80,100 + （総医療費-267,000）×1% | 44,400 | |||
| 一般所得者 | 9,000 | 28,800 | 22,200 | 57,600 | 44,400 | ||
| 低所得者 | Ⅱ | 4,000 | 12,300 | 24,600 | |||
| Ⅰ | 7,500 | 15,000 | |||||
※数式の（ ）内がマイナスになった場合には、（ ）内を 0 と見なします。
現役並所得者 ＝ 高齢受給者証の負担割合が3割の方
一般所得者 ＝ 高齢受給者証の負担割合が2割の方
低所得者Ⅰ ＝ 住民税非課税対象世帯で年収80万円以下等の人
低所得者Ⅱ ＝ 低所得者Ⅰ以外の住民税非課税対象世帯
※高齢受給者証の負担割合が2割で、前年度の市町村民税非課税世帯（被保険者が非課税であることが必須）の方は、非課税証明書の確認が必要となりますので当健康保険組合へお問い合わせください。
＜表4＞70歳未満の方の自己負担限度額
（単位：円）
| 過去1年間に高額療養費の支払が3回目まで | 4回目から | |
|---|---|---|
| 83万円以上 | 126,300+（総医療費-421,000）×1％ | 70,050 |
| 53～79万円 | 83,700+（総医療費-279,000）×1％ | 46,500 |
| 28～50万円 | 40,050+（総医療費-133,500）×1％ | 22,200 |
| 26万円以下 | 28,800 | 22,200 |
| 低所得者 | 17,700 | 12,300 |
※数式の（ ）内がマイナスになった場合には、（ ）内を 0 と見なします。
上位所得者 ＝ 標準報酬月額53万円以上
低所得者 ＝ 住民税非課税世帯
※標準報酬月額が53万円未満で、前年度の市町村民税非課税世帯（被保険者が非課税であることが必須）の方は、非課税証明書の確認が必要となりますので当健康保険組合へお問い合わせください。