富士通富士通健康保険組合

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兄弟姉妹を被扶養者とするとき

被扶養者とするには一定の条件を満たすことが必要です。
詳細については「被扶養者の収入限度額」にてご確認ください。

【一般の方向け】届出・申請書

  1. 認定伺(どちらかお選びください)
    • WORD
    • PDF
  2. 住民票(発行後3か月以内で、個人番号の記載のない続柄記載の世帯全員のもの)
  3. 誓約書(富士通健康保険組合指定フォーマット)(どちらかお選びください)
    • WORD
    • PDF
  4. 健康保険被扶養者(異動)届
    • WORD
    • PDF

※マイオフィスの場合
下記伝票を起票してください。(1、3、4が自動出力されます)
[申請一覧] → [(福利厚生)健康保険組合] → [健康保険被扶養者異動届]

【退職者の方向け】 届出・申請書

  1. 認定伺(どちらかお選びください)
    • 健康保険被扶養者認定伺(WORD)
    • 健康保険被扶養者認定伺(PDF)
  2. 住民票(発行後3か月以内で、個人番号の記載のない続柄記載の世帯全員のもの)
  3. 誓約書(富士通健康保険組合指定フォーマット)(どちらかお選びください)
    • 誓約書(富士通健康保険組合指定フォーマット)(WORD)
    • 誓約書(富士通健康保険組合指定フォーマット)(PDF)
  4. 健康保険被扶養者(異動)届(どちらかお選びください)
    • 健康保険被扶養者(異動)届(WORD)
    • 健康保険被扶養者(異動)届(PDF)

その他追加書類

認定伺提出時に下表ご参照の上、必ず添付してください。

(1) 無職無収入の場合
(過去1年以内に退職または廃業した事実がある場合は(2)(3)(4)(5)のいずれか)
不要
(2) 退職した場合
(過去1年以内)
失業給付受給予定者 以下のうちいずれかの書類
  • 離職票1,2(写)
  • 雇用保険受給資格者証(写)
  • 退職証明書(退職後3ヶ月以内の場合のみ)
  • 健康保険資格喪失証明書(退職日の記載のあるものに限る))※退職日の記載が無い場合、退職日が確認できる書類(退職証明書、離職票、源泉徴収票(退職日記載有)等)を添付ください。
失業給付非受給者

【雇用保険に加入していた受給しない場合】

  • 離職票1、2の原本または雇用保険被保険者資格喪失確認通知書の原本

【雇用保険未加入だった場合】

  1. (1)退職証明書
  2. (2)最終の給与明細(写)
(3) 失業給付を受給している場合 雇用保険受給資格者証の全ページ(写)
  • ※ 基本手当日額が3,562円未満(60歳以上の場合は4,932円未満)である場合に限る
(4) 失業給付の受給が終了した場合 雇用保険受給資格者証の全ページ(写)
("支給終了"の印字があるもの)
(5) 自営業・農業を廃業した場合 廃業届出書(写) 等廃業を確認できる書類
(6) 働いている場合(パートアルバイト等) 以下のうちいずれかの書類
  • 雇用契約書(時給、勤務時間,日数等が明記されたもの)
  • 直近3ヶ月の給与明細(写)
(7) 自営業農業を営んでいる場合
  1. (1) 直近の確定申告書全ページ(写)
  2. (2) 収支内訳書(写)
(8) 年金受給している場合
(遺族・障害・老齢年金 等)
  1. (1) 直近の年金改定通知書(写)または直近の年金振込通知書(写)
  2. (2) 直近の所得証明書または(非)課税証明書
※ 両親が健在な場合 両親が扶養できない事実が確認できる書類
【例】直近の所得証明書、(非)課税証明書 等
※ 申請被扶養者と同居している家族がいる場合 同居している家族全員の直近の所得証明書または(非)課税証明書
(既に被扶養者となっている方については不要)
※申請被扶養者と別居している場合
  1. (1) 戸籍全部事項証明書(戸籍謄本)発行後3カ月以内のものの写し)
  2. (2)直近3ヶ月の各月の送金(月額54,000円以上)証明書類

【例】送金内容が確認できる通帳のコピー、銀行振込取引控のコピー

※被扶養者の年収を12ヵ月で割った額以上の金額を毎月定期的に被保険者が送金してください。

  • 事象発生日(退職、廃業、別居することとなった、など)より3ヶ月以内の申請の場合は、発生月から申請月までの各月の送金証明書類および"今後も送金を続ける旨のDOC誓約書"で可

※事象発生日(被保険者の入社、結婚、退職および失業
 給付受給終了等)より1ヶ月目から送金証明書を揃え
 られない場合は、申請できません。3ヶ月分の送金証
 明書(一括送金は不可)を揃えていただいてから、ご
 申請ください。

  • ※ 別居者を扶養する場合で、別居者に収入のある同居家族がいる場合は、その同居家族に扶養義務が発生するため条件を満たしていても否認定になることがあります。
  • 兄弟全員の"扶養しない"旨の誓約書(兄弟が学生である場合は不要)
    被保険者の兄弟が父母、祖父母と別居している場合のみ必要となります。

認定日(扶養開始日)

書類一式が提出され、健康保険組合が扶養の事実を認めた日が認定日となります。
ただし、事象発生日(被保険者の入社、兄弟姉妹の退職、廃業など)から1ヶ月以内に届け出のあった場合には遡って認定することができます。

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