1. (1) 直近の年金改定通知書（写）または直近の年金振込通知書（写）
   　　※ただし、老齢厚生年金受給者が、退職により被扶養
   　　　者となるときは、上記書類ではなく、退職改定後の
   　　　年金額確認のために「年金見込額照会回答」の提出
   　　　が必要（年金事務所または年金ネットで確認。年金
   　　　定期便は不可）
2. (2) 直近の所得証明書または（非）課税証明書（写）

• 離職票1，2（写）
• 雇用保険受給資格者証（写）
• 退職証明書（写）
• 健康保険資格喪失証明書（写）（退職日の記載のあるものに限る））※退職日の記載が無い場合、退職日が確認できる書類（退職証明書、離職票、源泉徴収票（退職日記載有）等）を添付ください。

【雇用保険に加入していたが受給しない場合】

• 離職票1、2の原本または雇用保険被保険者資格喪失確認通知書の原本

【雇用保険未加入だった場合】

(1) 退職証明書（写）

(2)最終の給与明細（写）

• ※ 基本手当日額が3,562円未満（60歳以上の場合は4,932円未満）である場合に限る

【傷病手当金の受給日額が収入基準以内の場合】

• 支給決定通知書等（写）
  ※ 基本手当日額が3,562円未満（60歳以上の場合は4,932円未満）である場合に限る

• 直近３ヶ月の給与明細(写）
  ※働き始めて３ヶ月未満の場合は、雇用契約書（写）（時給、勤務時間，日数等が明記されたもの）

1. (1) 直近の確定申告書全ページ（写）
2. (2) 収支内訳書（写）

1. (1) 戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）（発行後3カ月以内のものの写し）
2. (2) 直近3ヶ月の各月の送金（月額54,000円以上）証明書類

【例】送金内容が確認できる通帳のコピー、銀行振込取引控のコピー

※被扶養者の年収を12ヵ月で割った額以上の金額を毎月定期的に被保険者が送金してください。

事象発生日（退職、廃業、別居することとなった、など）   より3ヶ月以内の申請の場合は、発生月から申請月までの各月の送金証明書類  および"今後も送金を続ける旨の誓約書（一般の方向け / 退職者の方向け）で可

※事象発生日（結婚、退職および失業給付受
　給終了等）より１ヶ月目から送金証明書を揃えられない場合
　は、申請できません。３ヶ月分の送金証明書（一括送金は不
　可）を揃えていただいてから、ご申請ください。

※別居者を扶養する場合で、別居者に収入のある同居家族がいる場合は、その同居家族に扶養義務が発生するため条件を満たしていても否認定になることがあります。

※ 兄弟全員の"扶養しない"旨の誓約書（兄弟が学生である場合は不要）
被保険者の兄弟が父母、祖父母と別居している場合のみ必要となります。

1. 資格確認書（再）交付申請書　　※提出は任意
   国から月に1度、マイナ保険証の利用登録をされていない方の情報が提供され、この情報をもとに当健保組合で資格確認書を発行します。健保加入のタイミングによっては発行までに1か月以上要する場合がありますので、お急ぎの場合には申請ください。（お待ちいただける場合は申請不要です）