傷病手当金・延長傷病手当金請求書の書式変更ならびに運用変更について（ご通知）2017 - 02. 8

2017年 2月 8日

被保険者各位

富士通健康保険組合
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　     　　

　　　　　　　傷病手当金・延長傷病手当金請求書の書式
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ならびに運用変更について（ご通知）

　
　この度、傷病手当金・延長傷病手当金請求書の書式ならびに提出時の運用を変更いたします。

　つきましては、下記の通りご案内いたしますので、今後請求いただくにあたり、新書式への切り

替えをお願いいたします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

　　　　　　　　　１．変更点

　　　　　　　　　　　　〔運用変更〕
　　　　　　　　　　　　・初回請求の際には、「傷病手当金（付加金）請求に伴う同意書
　　　　　　　　　　　　　兼状況報告書」を請求書とあわせてご提出ください。　　　　　

　　　　　　　　　　　　〔書式改訂〕
　　　　　　　　　　　　・傷病手当金・延長傷病手当金請求書
　　　　　　　　　　　　・療養・日常生活状況等報告書

　　　　　　　　　２．運用開始日

　　　　　　　　　　　　　即　日　
　　　　　　　　　　　　・旧書式でも受付いたしますが、早い段階で新書式へ切り替えて
         　　　　　　　         提出いただきますようお願いいたします。
　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　・既に医師の証明を受けているものについては、旧書式でも
　　　　　　　　　　　 　  受付いたします。（症状等によっては、追加で医師の証明
　　　　　　　　　　　　   をお願いすることもあります。）

　　　　　　　　　３．添付書類

　　　　　　　　　　　　・傷病手当金・（延長）傷病手当金付加金請求書
　　　　　　　　　　　　・傷病手当金（付加金）請求に伴う同意書兼状況報告書
　　　　　　　　　　　　・療養・日常生活状況報告書

　　　　　　　　　４．注意事項

　　　　　　　　　　　　初回請求ならびに過去に受給歴がある方については、審査
           　　 　　　　     のため、支給までにお時間を要する場合がありますので、
            　　　　　 　    ご承知おきください。

以　　上

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　     適用給付グループ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　      044-738-3010